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医保定点机构考核新规7月起实施,实行诚信评级

发布日期:2018年06月27日 11:56       来源 :厦门日报

医保定点机构考核新规7月起实施,实行诚信评级

本报讯 (记者 陈泥)我市近日出台《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》,进一步规范和完善定点医疗机构考核评价工作,新规71日起实施。昨日上午,市财政局举办“处长在线”访谈活动,由医疗保障基金管理处处长蒋更生就《办法》进行解读,并回答网友提问。

蒋更生表示,《办法》适用于厦门市行政区域内与医疗保险经办机构(即市医保中心)签订医保服务协议的基本医疗保险定点医疗机构。

新《办法》还增加了定点医疗机构诚信评级、考核结果与预划拨、医师刷脸核身份管理等挂钩。

增加线上考核评价指标

蒋更生说,为提高定点医疗机构考核的覆盖率及考核效率,《办法》结合本市定点医疗机构考核工作的实际情况,在考核评价方式上增加了线上及月度考核,考核评价内容增加了线上考核评价指标。

定点医疗机构考核评价总分为100分,包含线上及线下考核评价两部分。线上考核评价分数将由医保信息管理平台考核评价系统自动采集,按月生成。线下考核评价分数则依据医保年度内医保服务协议履行等情况评定计分。

《办法》规定,定点医疗机构实行医保诚信评级。经办机构依据定点医疗机构年度考核评价得分结果,确定定点医疗机构的诚信等级。医保诚信等级分为四级,分别为AAA级、AA级、A级和B级。评级标准为:年度考核评价得分满95分的,评为AAA级;年度考核评价得分满90分、不满95分的,评为AA级;年度考核评价得分满80分、不满90分的,评为A级;年度考核评价得分不满80分的,评为B级。

网友“静心”问,医保诚信评级调降为B级的情形都有哪些? 蒋更生表示,定点医疗机构在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定,被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计2次及以上的,该年度医保诚信评级直接调降为B级。

新规规定了退出机制

医保诚信等级不同的定点医疗机构,下一个医保年度医疗费按月预拨付比例有什么差别?蒋更生说,医保诚信等级评定为AAA级、AA级、A级、B级的定点医疗机构,下一个医保年度医保费用按月预拨付比例分别为95%90%85%80%。除当年度医保费用的5%作为定点医疗机构履行医保服务协议的年度质量保证金外,其余部分的合规费用年终予以支付。

《办法》规定了退出机制,定点医疗机构有严重违规行为、受到相关部门处理或考核评价时有弄虚作假行为,且情节特别严重的,可中止、取消医保服务协议。

医保定点机构考核新规7月起实施,实行诚信评级 发布日期:2018/06/27

医保定点机构考核新规7月起实施,实行诚信评级

本报讯 (记者 陈泥)我市近日出台《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》,进一步规范和完善定点医疗机构考核评价工作,新规71日起实施。昨日上午,市财政局举办“处长在线”访谈活动,由医疗保障基金管理处处长蒋更生就《办法》进行解读,并回答网友提问。

蒋更生表示,《办法》适用于厦门市行政区域内与医疗保险经办机构(即市医保中心)签订医保服务协议的基本医疗保险定点医疗机构。

新《办法》还增加了定点医疗机构诚信评级、考核结果与预划拨、医师刷脸核身份管理等挂钩。

增加线上考核评价指标

蒋更生说,为提高定点医疗机构考核的覆盖率及考核效率,《办法》结合本市定点医疗机构考核工作的实际情况,在考核评价方式上增加了线上及月度考核,考核评价内容增加了线上考核评价指标。

定点医疗机构考核评价总分为100分,包含线上及线下考核评价两部分。线上考核评价分数将由医保信息管理平台考核评价系统自动采集,按月生成。线下考核评价分数则依据医保年度内医保服务协议履行等情况评定计分。

《办法》规定,定点医疗机构实行医保诚信评级。经办机构依据定点医疗机构年度考核评价得分结果,确定定点医疗机构的诚信等级。医保诚信等级分为四级,分别为AAA级、AA级、A级和B级。评级标准为:年度考核评价得分满95分的,评为AAA级;年度考核评价得分满90分、不满95分的,评为AA级;年度考核评价得分满80分、不满90分的,评为A级;年度考核评价得分不满80分的,评为B级。

网友“静心”问,医保诚信评级调降为B级的情形都有哪些? 蒋更生表示,定点医疗机构在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定,被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计2次及以上的,该年度医保诚信评级直接调降为B级。

新规规定了退出机制

医保诚信等级不同的定点医疗机构,下一个医保年度医疗费按月预拨付比例有什么差别?蒋更生说,医保诚信等级评定为AAA级、AA级、A级、B级的定点医疗机构,下一个医保年度医保费用按月预拨付比例分别为95%90%85%80%。除当年度医保费用的5%作为定点医疗机构履行医保服务协议的年度质量保证金外,其余部分的合规费用年终予以支付。

《办法》规定了退出机制,定点医疗机构有严重违规行为、受到相关部门处理或考核评价时有弄虚作假行为,且情节特别严重的,可中止、取消医保服务协议。