各位网友大家好，今天市财政局医保处处长就《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用 结算办法》与大家进行政策交流解读，欢迎各位踊跃发言，谢谢！

　办法出台的背景和依据是什么?

　医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。2016年我市出台了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法》（厦人社〔2016〕190号）(以下简称《暂行办法》)，现因《暂行办法》有效期满，为进一步完善我市医保支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，借鉴台湾、广州、中山、银川等地先进地市经验，结合我市实际，对《暂行办法》进行了修订完善，拟定了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》。

　办法主要适用范围是什么？

　办法适用于本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用的结算管理工作。

　定点医疗机构住院医疗费用结算遵循什么原则？

　定点医疗机构住院医疗费结算遵循“总额控制、质量管理”原则，按照“年初总额预算、按月审核预付、年终考核决算”方式，采用分值付费办法结算。

　分值付费办法是指什么？

　分值付费办法是指在总额控制前提下，按病种、床日等付费项目分值量化定点医疗机构住院医疗费用，确定各定点医疗机构参与医保结算分值，以分值作为医保支付依据，分配结算定点医疗机构住院医疗费用的办法。

　年度医保基金支出预算总额如何测算编制？

　年度医保基金支出预算总额，按照有关文件精神在医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的指导原则下，结合本市实际测算编制。其中，年度住院医保基金支出预算总额主要根据上年度住院医保费用支出、住院人数，以及药品、材料、医疗服务价格和医疗服务质量等影响因素，按以下方法确定： （一）当年度住院医保基金预算支出增长率=（上年度全市参保人员住院人数增长率+1）×（上年度全市医疗保健消费价格同比增长率+1）-1 住院医保基金预算支出增长率的确定，以基金当期可承受、量入为出为前提，同时不得高于规定的公立医院医疗费用增长率控制指标。 （二）当年度住院医保基金支出预算总额=上年度住院医保基金实际支出总额×（1+当年度住院医保基金预算支出增长率）。 当年度住院医保基金支出预算总额不包含离休人员住院医疗费。

　住院风险调剂金是如何设定的？

　设立年度住院风险调剂金，主要用于因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况及医保政策范围内的合理超支导致的住院医疗费用增加超过分配总额时的调剂补偿。

　住院风险调剂金的划出比例是多少？

　年度住院风险调剂金从当年度住院医保基金支出预算总额中划出2%确定。

　分值付费项目如何确定？

　1.常见病种：每年实际发生数在10例以上的病种； 2.其他病种：每年实际发生数不足10例的病种，按照ICD系统章节分类进行汇总； 3.床日病种：精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的住院病例。

　定点医疗机构调整系数如何确定？

　根据各定点医疗机构治疗同种疾病所需均次住院医保费用的比价关系，综合定点医疗机构级别、医疗收费价格、病种结构、病种权重、疾病难度系数、功能定位等确定。

　分值付费质量评价系数如何设定？

　分值付费质量评价系数是客观反映各定点医疗机构住院医疗服务质量管理、费用控制以及保障参保人权益等的综合评价指标，主要由疾病诊治编码准确率、人次人头比增长率、住院人均医保费用增长率等指标构成。

　年度结束后，各病例的病种、床日等分值付费项目的分值如何计算？

　各住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的，以出院时间纳入相应年度结算，具体如下： 1、病种实际发生的住院医保费用，在该病种同级别医疗机构平均住院医保费用40%—250%之间的，以病种标准分值计算。 2、病种实际发生的住院医保费用，在该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用40%以下的，按如下公式计算分值： 费用在40%以下的病种分值=（该病例实际总医保费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用）×该病种标准分值。 3、病种实际发生的住院医保费用，在该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用250%以上的，按如下公式计算分值： 费用在250%以上的病种分值=（该病例实际总医保费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用）×该病种标准分值×80%。 4、床日分值，按实际住院床日×该床日病种标准分值计算。 5、未订出分值的病种，按“实际平均住院医保费用/固定参数”确定该病种的折合分值，纳入分值付费结算。

　定点医疗机构年度总分值如何计算？

　定点医疗机构年度总分值=Σ（该机构年度发生的按分值付费的各住院病种×对应分值×调整系数×分值付费质量评价系数）

　全市年度分值单价如何计算？

　全市年度分值单价=“年度全市分值付费医保费用控制总额/全市当年度分值总和”，其中全市当年度分值总和为各定点医疗机构当年度总分值之和。

　年度结算时，各定点医疗机构年度结算金额如何计算？

　年度结算时，根据各定点医疗机构当年度住院医保费用实际发生额与分值付费医保费用控制额度的比例关系，确定年度结算金额，其中定点医疗机构年度分值付费医保费用控制额度为“全市年度分值单价×该定点医疗机构年度总分值”。具体年度结算计算如下： 1. 当年度住院医保费用实际发生额小于分值付费医保费用控制额度的90%时，以该机构当年度住院医保费用实际发生额的1.1倍结算； 2. 当年度住院医保费用实际发生额在分值付费医保费用控制额度的90%-100%（含上下限）时，以该机构当年度分值付费医保费用控制额度结算； 3. 当年度住院医保费用实际发生额大于分值付费医保费用控制额度时，在以该机构当年度分值付费医保费用控制额度结算基础上，对超出额度部分予以适当补偿。

　定点医疗机构医保费用超过分值付费医保控制额度时，对超出额度部分具体如何补偿？

　1、超额在100%-110%的部分，按60%分担比例由年度住院风险调剂金支付；年度住院风险调剂金不足时各机构的分担金额按比例折减。 2、超过110%的部分，不予支付。

　定点医疗机构的病例是否有审核？

　医保经办机构加强定点医疗机构参保人住院医疗费用及病案等资料信息的审核、管理，一是对发现“诊断升级”和“高套分值”的病例，按核定后的病种确定其实际分值，并加扣其实际高套部分分值；二是不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院、违反医疗规程提前出院的病例，当次分值不予计算，并按基本医疗保险有关规定进行处理；三是不合理费用不予支付。

　该办法对定点医疗机构有什么要求？

　一是应按基本医疗保险医疗服务协议的相关规定，规范、完整、准确、及时上传所有出院诊断和手术操作等病案信息及费用数据，保证申报上传数据的质量；二是应坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，按照行业规范严格执行出入院指征、首诊负责制、转院标准。

　定点医疗机构住院医疗费用结算的周期是多久？

　定点医疗机构住院医疗费结算年度与医保年度一致。每年的7月1日至次年的6月30日为一个医保年度。

　

　谢谢各位网友的积极参与，由于时间关系，今天的在线访谈即将结束，今后如果还有什么问题需要了解，可以拨打咨询电话12333。谢谢大家！