《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》起草说明
时间:2018-11-06 14:57

一、起草背景

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。20167,为进一步提升医保管理质量,增强群众获得感,我市出台《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法》(厦人社〔2016190号)(以下简称《暂行办法》),正式启动住院医疗费用按病种分值结算改革进程。

两年来,按照“病种赋值、总量控制、按月预付、质量考核、年终决算”的分值结算基本路径,我市医疗机构住院管理逐步趋于科学化及精细化,初步达到了医保基金支出增速趋缓、参保患者负担水平趋稳、医疗机构收入趋增的预期目标,实现医、保、患三方共赢的良好局面。但仍在总额预算科学性、病种分类的公平性、调整系数的引导性、特殊病例的融合性及配套机制的关注度方面存在一些不足。

二、起草主要依据及过程

因《暂行办法》两年有效期届满,为进一步加强住院医疗费用管理,解决制度运行中存在的问题,加大对医疗服务供需双方的引导制约,提高医保基金使用效率,市医疗保障管理局根据我市医改工作任务安排,依据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)(以下简称55号文)等相关文件精神,积极借鉴台湾、广州、中山、银川等地先进经验,结合我市实际,对《暂行办法》进行了重新修订完善,拟定了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》(征求意见稿)(以下简称新《办法》)。

三、具体修改内容及修改原因

(一)扩大分值付费结算范畴。一是根据55号文精神,将精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病组成床日病种纳入分值付费结算。有利于医疗机构平等享受合理的医保结余奖励,进一步激发其控费动力,减轻参保人就医负担。二是吸收了台湾地区的先进经验,将高、低费用病例纳入分值结算,将原本由调剂金支出的高于该病种同级别医疗机构平均住院医保费用250%的病例,调整为按实际费用折算后分值的80%纳入住院总额管理。通过改革在一定程度上抑制原有制度造成的机构冲高费用的违规冲动同时也有利于保护机构的合理利益,减少推诿、分解住院的可能;三是将按病种付费病例纳入分值结算,实现全市总额可控、可持续,规避单病种收费数量无法预期导致总额突破的风险。

(二)扩大住院总额预算口径。新《办法》将风险调剂金、异地就医、零星报销住院费用以及分值付费病种费用全部纳入住院总额预算管理,年初测算并下达全市总控,实现了本市参保人员在本市、异地住院费用年初预算全覆盖。

(三)明确住院总额预算原则及计算公式。借鉴了广州、中山等地的做法,引入医疗保健消费价格指数增长率及住院人数增长率指标测算当年度住院医保基金预算支出增长率,规定住院医保基金预算支出增长率的确定应以基金当期可承受,量入为出为前提,同时不得高于规定的公立医院医疗费用增长率控制指标,确保总额预算编制更加科学合理、公开透明。

(四)健全激励及约束机制。根据55号文精神,新《办法》进一步健全了“结余留用、超支合理分担”的激励和风险分担机制,根据各定点医疗机构当年度住院医保费用实际发生额与分值付费医保费用控制额度的比例关系,分段确定结算金额:

1、对结余部分加以限制,解决部分医疗机构结余占比失衡的情况。(1)当年度住院医保费用实际发生额小于分值付费医保费用控制额度的90%时,以该机构当年度住院医保费用实际发生额的1.1倍结算;(2)当年度住院医保费用实际发生额在分值付费医保费用控制额度的90%-100%(含上下限)时,按该机构当年度分值付费医保费用控制额度结算;

2、对超支部分予以部分补偿,解决部分高费用病例以及单病种收费病例的调剂补偿问题。(1)超额在100%-110%的部分,按60%分担比例由年度住院风险调剂金支付;年度住院风险调剂金不足时各机构的分担金额按比例折减。(2)超过110%的部分,不予支付。

(五)调整风险调剂金的使用范围及划拨比例。风险调剂金将主要用于医保政策范围内的超支分担及因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况导致住院医疗费用增加超过分配总额时的调剂补偿,而不再支付高费用病例费用,因此将调剂金划拨比例调整至2%。经过调整,机构发生的高额医疗费病例将由调整系数综合解决,制度的风险调节机制更加健全,医保支付更加精准。

(六)扩充病种确定依据。将病种的确定由原来主要依据主诊断,调整为依据临床疾病诊断、手术与操作等合理细分确定,通过提高病种细分程度,减少同一病种包含了多种不同治疗方式却按同一标准进行补偿导致的分配不公。

(七)丰富调整系数内延。确定调整系数时不再单纯依据机构等级,而是综合考虑机构级别、医疗收费价格、病种结构、病种权重、疾病难度系数、功能定位等多种因素,从而更精准反映各医疗机构之间的合理比价关系。

(八)引入分值付费质量评价系数。借鉴其他所有开展病种分值结算地市经验,引入质量评价系数。该系数由人次人头比增长率、疾病诊治编码准确率等指标综合权衡确定,以此加强机构质量管控,有效解决病种分值付费制度以病种诊断为付费基础易引发的分解住院、诊断高套等问题,充分发挥支付制度的杠杆作用,保障参保人权益。

(九)加强机构违规处罚力度。新《办法》对于“诊断升级”、“高套分值”的具体病例,在按实际分值核定的基础上,将惩罚扣除分值由原“核定后分值的30%”调整为加扣实际高套部分分值,对违规行为的处理更加精准公平。

四、征求意见情况

20187月起,我局就新《办法》向市财政局、市卫计委、市医改办及各相关定点医疗机构广泛征求意见,并组织召开了三级医疗机构座谈会,共收到反馈意见28条,我局对反馈意见进行了充分评估,并对新《办法》做了适应性的修改调整后提交市医改会讨论。根据201897日市医改工作会议纪要的相关要求,我局再次就新《办法》与市卫计委进行了多次沟通交流,并协同卫计委召集我市18家各级医院代表进行了讨论沟通。2018109市医改会讨论并原则性通过新《办法》。

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