《关于基本医疗保险连续缴费有关事项的通知》的起草说明

发布日期:2018年07月19日 16:00      

一、 起草背景 

为保障参保人员医保待遇,基本医疗保险关系应保持连续,不得随意中断。我市根据国家、福建省相关精神建立了连续参保激励机制,规定大病医疗保险待遇与连续缴费时间相挂钩。为贯彻落实《厦门市大病医疗保险办法》(厦府[2018]15号),进一步完善连续参保激励机制,体现权利与义务对等原则,市医保局将散落在多个文件的连续缴费有关规定进行整合,草拟了《关于基本医疗保险连续缴费有关事项的通知》(以下简称《通知》)初稿,征求了医保经办机构意见,并积极与财政、税务部门沟通协调,经过多次修改讨论,形成《通知》(送审稿)。 

二、《通知》起草内容 

(一)职工连续缴费认定 

将《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府令第163号)第31条、《关于下发灵活就业人员参加基本医疗保险实施办法的通知》(厦劳社[2003]290号)、《关于确定基本医疗保险待遇生效时间的通知》(厦劳社[2005]22号)、《关于做好城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》(厦劳社[2008]58号)等文件的相关规定进行整合,明确: 

1、定义中断缴费。未按规定及时按月足额缴纳基本医保费的认定为中断缴费。 

2、中断暂停待遇。从中断缴费次月起,不能享受基本医保统筹基金待遇和大病保险待遇,但个人医疗账户(含健康账户)还有余额的,可以继续使用。 

3、放宽连续缴费认定。考虑到职工换工作期间,容易出现短暂的中断缴费情况。3个月内续保并次月缴费到账的,视为连续,中断前后的正常缴费时间合并计算,但中断缴费的月份是不计入连续缴费时间的。例子:林某20181月正常缴费,2月、3月中断缴费,4月重新登记参保,5月缴费到账的,1月和4月、5月视为连续,而2月、3月不计入连续缴费时间。 

4、到账时间认定问题。我市医疗保险费是由税务部门统一征缴。例如,张某4月登记参保,税务部门一般是在5月一次性扣缴4月、5月两个月的基本医保费,即次月缴费才到账。因此,根据《关于确定基本医疗保险待遇生效时间的通知》(厦劳社[2005]22号)精神,续保并次月缴费到账的属正常缴费情况,可从4月开始享受医保待遇。但如果参保人4月登记参保了,但银行账户里没有存足基本医保费,5月税务部门扣不到钱,到6月存足钱了税务部门才扣到款的,由于是参保人或参保单位责任,因此从缴费实际到账月(即6月)开始享受医保待遇。 

5、可选择补缴中断期间的基本医保费。由于放宽了连续缴费认定,参保职工可以选择不补缴中断的基本医保费。为鼓励参保人补缴,规定补缴的月份可计入连续缴费时间。例子:林某20181月正常缴费,2月、3月中断缴费,4月重新登记参保,5月扣缴时同时缴交了2月、3月、4月、5月的基本医保费,则连续缴费时间计算为5个月。 

6、补缴待遇问题。此次文件进一步放宽了参保人待遇享受条件。根据《关于进一步完善我省职工基本医疗保险有关政策的通知》(闽人社文[2013]41号)文件,规定中断3个月内续保并选择补缴了中断期间的基本医保费的,补缴期间发生的医疗费用按照医保规定予以支付;选择不补缴的,则不能享受待遇。如上面的例子,参保人补缴了2-4月基本医保费的,则2-4月期间发生的医疗费用可按规定报销。但是,中断超过3个月及以上的,中断缴费期间发生的医疗费用职工基本医疗保险统筹基金不予支付,也不纳入大病医疗保险赔付范围。 

6、重新计算时间。中断超过3个月及以上参保缴费的,从再次参保缴费到账的时间开始重新计算连续缴费时间。 

7、领取失业保险金人员。根据《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(厦人社[2011]165号)文件规定,本市人员领取失业保险金期间,由失业保险基金统一支付职工基本医保费。由失业保险金缴纳职工基本医保费的月份,均视为正常缴费。 

8、明确用人单位责任。因用人单位未按规定及时为职工办理参保缴费或未按规定按月足额缴费,导致影响职工医保待遇的,由用人单位按照医保规定的待遇标准支付给职工,保障在职职工权益,督促用人单位按时足额缴纳基本医疗保险费。 

(二)城乡居民连续缴费认定 

1、逾期参保。根据《关于调整城乡居民医疗保险参保时间的通知》(厦府办[2015]45号)规定,从2015年开始,我市可在新医保年度开始后(每年7月后)逾期办理城乡居民基本医保参保缴费。按照文件规定明确待遇享受生效时间。 

2、中断不予支付。虽然城乡居民一次性缴纳了一年的医保,但根据《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见》(闽人社文[2009]83号)规定,“缴费之前所发生的医疗费用由参保居民个人全额自付”,明确城乡居民实际缴费到账前发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付,也不纳入大病医疗保险赔付范围。 

3、放宽连续缴费认定。同职工一样,居民连续缴费认定也宽限三个月。只要在新医保年度开始后3个月内办理当年度参保并次月缴费到账的,视为连续。即每年7月、8月、9月缴纳了当年度城乡居民基本医保费的,视为与上年度连续不中断缴费。 

4、超规定时间参保重新计算。在新医保年度开3个月后,即每年9月后,才办理当年度参保缴费的,从缴费到账的当月起开始重新计算连续缴费时间。如201811月才办理城乡居民参保并12月缴费到账的,只能从201811月重新计算连续参保时间。 

5、中断缴费一年及以上。根据《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见》(闽人社文[2009]83号)规定,“城镇居民参保后中断缴费一年及一年以上的,再次参保时连续缴费时间重新计算”。 

6、统筹基金差额部分。根据《关于完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》(厦委办发[2010]36号)规定,“调整户籍迁入不满5年参保城镇居民的社会统筹基金支付限额。户籍迁入不满一年的,社会统筹基金支付门诊和住院医疗费的最高限额,为城乡居民医疗保险社会统筹基金最高支付限额的50%。户籍迁入每满1年的,社会统筹基金支付限额提高10%”。因此,户籍迁入不满1年的参保居民,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元,而正常参保居民统筹基金最高支付限额为10万元,差额5万元的部分由参保居民个人负担,不计入大病医疗保险自付累计费用,大病医疗保险不予赔付,即基本医保基金不予支付的部分大病保险也不予保障。 

(三)参保身份转换的连续缴费认定 

1、我市基本医疗保险参保人员分为城镇职工、灵活就业人员、外来从业人员、城乡居民等,参保人员会因为户籍转变、失业等各种原因转换参保身份。为保障医保待遇不受影响,明确在本市基本医疗保险身份转换期间未中断缴费或中断缴费3个月内续保并次月缴费到账的,视为连续,其参保身份转换前后的正常缴费时间合并计算。 

2、此款规定仅适用于基本医疗保险连续缴费认定,是不能作为退休缴费年限认定依据的。退休缴费年限认定根据医保部门出台的《关于印发基本医疗保险缴费年限和退休资格认定实施意见的通知》(厦医保[2018]23号)文件执行。如城乡居民缴费年限不能视为城镇职工缴费年限,外来从业人员需要补缴缴费差额才能视为城镇职工缴费年限等。 

(四)除外人员 

1、医保退休人员需要缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男满25年、女满20年才能办理医保在职转退休,不足年限需在办理退休手续时一次性补足,并且办理医保在职转退休手续后不再缴纳基本医保费,因此规定医保退休人员医保待遇不受连续缴费时间限制。 

2、由于部分学生参保是在9月开学后缴费,不好判断连续缴费时间。而不足两周岁的婴幼儿、来厦就读的大一、大二学生,本就无法达到连续缴费时间满2年的要求。因此,按照我市建立医保制度以来对未成年人、大学生的倾斜精神,也不对未成年人、大学生医保待遇设立连续缴费时间限制。 

《关于基本医疗保险连续缴费有关事项的通知》的起草说明 发布日期:2018/07/19

一、 起草背景 

为保障参保人员医保待遇,基本医疗保险关系应保持连续,不得随意中断。我市根据国家、福建省相关精神建立了连续参保激励机制,规定大病医疗保险待遇与连续缴费时间相挂钩。为贯彻落实《厦门市大病医疗保险办法》(厦府[2018]15号),进一步完善连续参保激励机制,体现权利与义务对等原则,市医保局将散落在多个文件的连续缴费有关规定进行整合,草拟了《关于基本医疗保险连续缴费有关事项的通知》(以下简称《通知》)初稿,征求了医保经办机构意见,并积极与财政、税务部门沟通协调,经过多次修改讨论,形成《通知》(送审稿)。 

二、《通知》起草内容 

(一)职工连续缴费认定 

将《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府令第163号)第31条、《关于下发灵活就业人员参加基本医疗保险实施办法的通知》(厦劳社[2003]290号)、《关于确定基本医疗保险待遇生效时间的通知》(厦劳社[2005]22号)、《关于做好城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》(厦劳社[2008]58号)等文件的相关规定进行整合,明确: 

1、定义中断缴费。未按规定及时按月足额缴纳基本医保费的认定为中断缴费。 

2、中断暂停待遇。从中断缴费次月起,不能享受基本医保统筹基金待遇和大病保险待遇,但个人医疗账户(含健康账户)还有余额的,可以继续使用。 

3、放宽连续缴费认定。考虑到职工换工作期间,容易出现短暂的中断缴费情况。3个月内续保并次月缴费到账的,视为连续,中断前后的正常缴费时间合并计算,但中断缴费的月份是不计入连续缴费时间的。例子:林某20181月正常缴费,2月、3月中断缴费,4月重新登记参保,5月缴费到账的,1月和4月、5月视为连续,而2月、3月不计入连续缴费时间。 

4、到账时间认定问题。我市医疗保险费是由税务部门统一征缴。例如,张某4月登记参保,税务部门一般是在5月一次性扣缴4月、5月两个月的基本医保费,即次月缴费才到账。因此,根据《关于确定基本医疗保险待遇生效时间的通知》(厦劳社[2005]22号)精神,续保并次月缴费到账的属正常缴费情况,可从4月开始享受医保待遇。但如果参保人4月登记参保了,但银行账户里没有存足基本医保费,5月税务部门扣不到钱,到6月存足钱了税务部门才扣到款的,由于是参保人或参保单位责任,因此从缴费实际到账月(即6月)开始享受医保待遇。 

5、可选择补缴中断期间的基本医保费。由于放宽了连续缴费认定,参保职工可以选择不补缴中断的基本医保费。为鼓励参保人补缴,规定补缴的月份可计入连续缴费时间。例子:林某20181月正常缴费,2月、3月中断缴费,4月重新登记参保,5月扣缴时同时缴交了2月、3月、4月、5月的基本医保费,则连续缴费时间计算为5个月。 

6、补缴待遇问题。此次文件进一步放宽了参保人待遇享受条件。根据《关于进一步完善我省职工基本医疗保险有关政策的通知》(闽人社文[2013]41号)文件,规定中断3个月内续保并选择补缴了中断期间的基本医保费的,补缴期间发生的医疗费用按照医保规定予以支付;选择不补缴的,则不能享受待遇。如上面的例子,参保人补缴了2-4月基本医保费的,则2-4月期间发生的医疗费用可按规定报销。但是,中断超过3个月及以上的,中断缴费期间发生的医疗费用职工基本医疗保险统筹基金不予支付,也不纳入大病医疗保险赔付范围。 

6、重新计算时间。中断超过3个月及以上参保缴费的,从再次参保缴费到账的时间开始重新计算连续缴费时间。 

7、领取失业保险金人员。根据《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(厦人社[2011]165号)文件规定,本市人员领取失业保险金期间,由失业保险基金统一支付职工基本医保费。由失业保险金缴纳职工基本医保费的月份,均视为正常缴费。 

8、明确用人单位责任。因用人单位未按规定及时为职工办理参保缴费或未按规定按月足额缴费,导致影响职工医保待遇的,由用人单位按照医保规定的待遇标准支付给职工,保障在职职工权益,督促用人单位按时足额缴纳基本医疗保险费。 

(二)城乡居民连续缴费认定 

1、逾期参保。根据《关于调整城乡居民医疗保险参保时间的通知》(厦府办[2015]45号)规定,从2015年开始,我市可在新医保年度开始后(每年7月后)逾期办理城乡居民基本医保参保缴费。按照文件规定明确待遇享受生效时间。 

2、中断不予支付。虽然城乡居民一次性缴纳了一年的医保,但根据《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见》(闽人社文[2009]83号)规定,“缴费之前所发生的医疗费用由参保居民个人全额自付”,明确城乡居民实际缴费到账前发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付,也不纳入大病医疗保险赔付范围。 

3、放宽连续缴费认定。同职工一样,居民连续缴费认定也宽限三个月。只要在新医保年度开始后3个月内办理当年度参保并次月缴费到账的,视为连续。即每年7月、8月、9月缴纳了当年度城乡居民基本医保费的,视为与上年度连续不中断缴费。 

4、超规定时间参保重新计算。在新医保年度开3个月后,即每年9月后,才办理当年度参保缴费的,从缴费到账的当月起开始重新计算连续缴费时间。如201811月才办理城乡居民参保并12月缴费到账的,只能从201811月重新计算连续参保时间。 

5、中断缴费一年及以上。根据《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见》(闽人社文[2009]83号)规定,“城镇居民参保后中断缴费一年及一年以上的,再次参保时连续缴费时间重新计算”。 

6、统筹基金差额部分。根据《关于完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》(厦委办发[2010]36号)规定,“调整户籍迁入不满5年参保城镇居民的社会统筹基金支付限额。户籍迁入不满一年的,社会统筹基金支付门诊和住院医疗费的最高限额,为城乡居民医疗保险社会统筹基金最高支付限额的50%。户籍迁入每满1年的,社会统筹基金支付限额提高10%”。因此,户籍迁入不满1年的参保居民,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元,而正常参保居民统筹基金最高支付限额为10万元,差额5万元的部分由参保居民个人负担,不计入大病医疗保险自付累计费用,大病医疗保险不予赔付,即基本医保基金不予支付的部分大病保险也不予保障。 

(三)参保身份转换的连续缴费认定 

1、我市基本医疗保险参保人员分为城镇职工、灵活就业人员、外来从业人员、城乡居民等,参保人员会因为户籍转变、失业等各种原因转换参保身份。为保障医保待遇不受影响,明确在本市基本医疗保险身份转换期间未中断缴费或中断缴费3个月内续保并次月缴费到账的,视为连续,其参保身份转换前后的正常缴费时间合并计算。 

2、此款规定仅适用于基本医疗保险连续缴费认定,是不能作为退休缴费年限认定依据的。退休缴费年限认定根据医保部门出台的《关于印发基本医疗保险缴费年限和退休资格认定实施意见的通知》(厦医保[2018]23号)文件执行。如城乡居民缴费年限不能视为城镇职工缴费年限,外来从业人员需要补缴缴费差额才能视为城镇职工缴费年限等。 

(四)除外人员 

1、医保退休人员需要缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男满25年、女满20年才能办理医保在职转退休,不足年限需在办理退休手续时一次性补足,并且办理医保在职转退休手续后不再缴纳基本医保费,因此规定医保退休人员医保待遇不受连续缴费时间限制。 

2、由于部分学生参保是在9月开学后缴费,不好判断连续缴费时间。而不足两周岁的婴幼儿、来厦就读的大一、大二学生,本就无法达到连续缴费时间满2年的要求。因此,按照我市建立医保制度以来对未成年人、大学生的倾斜精神,也不对未成年人、大学生医保待遇设立连续缴费时间限制。