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《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》政策解读

发布日期:2018年10月31日 15:00      

政策原文》》

厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》政策解读

 

    医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。2016年我市出台了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法》(厦人社〔2016190号)(以下简称《暂行办法》),现因《暂行办法》有效期满,为进一步完善我市医保支付制度,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)精神,借鉴台湾、广州、中山、银川等地先进地市经验,结合我市实际,对《暂行办法》进行了修订完善,拟定了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》(以下简称新《办法》)。新《办法》主要修订内容如下:

一、扩大分值付费结算范畴。一是将精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病组成床日病种纳入分值付费结算;二是将高、低费用病例纳入分值付费结算:低费用病例按(该病例实际总医保费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用)×该病种标准分值计算分值,高费用病例按(该病例实际总医保费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用)×该病种标准分值×80%计算分值;三是将按病种付费病例纳入分值结算。

二、扩大住院总额预算口径。一是将风险调剂金、异地就医、零星报销住院费用以及分值付费病种费用全部纳入住院总额预算管理,年初测算并下达全市总控,实现了本市参保人员在本市、异地住院费用年初预算全覆盖;二是明确住院预算总额计算公式,引入医疗保健消费价格指数、公立医院医疗费用增幅控制指标测算当年度住院医保基金预算支出增长率,指标编制更加科学合理、公开透明。

三、扩充病种确定依据。将病种的确定由原来主要依据主诊断,调整为依据临床疾病诊断、手术与操作等合理细分确定,通过提高病种细分程度,减少同一病种包含了多种不同治疗方式却按同一标准进行补偿导致的分配不公。

四、丰富调整系数内延。确定调整系数时不再单纯依据机构等级,而是综合考虑机构级别、医疗收费价格、病种结构、病种权重、疾病难度系数、功能定位等多种因素,从而更精准反映各医疗机构之间的合理比价关系。

五、调整风险调剂金的使用范围及划拨比例。高费用病例纳入分值计算后,风险调剂金不再支付高费用病例费用,主要用于医保政策范围内的超支分担及因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况导致住院医疗费用增加超过分配总额时的调剂补偿,调剂金划拨比例调整至2%

六、健全激励及约束机制。进一步健全“结余留用、超支合理分担”的激励和风险分担机制,根据各定点医疗机构当年度住院医保费用实际发生额与分值付费医保费用控制额度的比例关系,分段确定结算金额:一是当年度住院医保费用实际发生额小于分值付费医保费用控制额度的90%时,以该机构当年度住院医保费用实际发生额的1.1倍结算;二是当年度住院医保费用实际发生额在分值付费医保费用控制额度的90%-100%(含上下限)时,按该机构当年度分值付费医保费用控制额度结算;三是当年度住院医保费用实际发生额大于分值付费医保费用控制额度时,对超额在100%-110%的部分,按60%分担比例由年度住院风险调剂金支付;年度住院风险调剂金不足时各机构的分担金额按比例折减;超过110%的部分,不予支付。

七、加强医疗机构住院质量管理。一是引入分值付费质量评价系数,主要由人次人头比增长率、疾病诊治编码准确率等指标综合权衡确定,应对分值付费制度容易引发的分解住院、诊断高套等问题;二是对于“诊断升级”、“高套分值”的具体病例,在按实际分值核定的基础上,将惩罚扣除分值由原“核定后分值的30%”调整为实际高套部分分值,对违规行为的处理更加精准公平。

 

 

 

《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》政策解读 发布日期:2018/10/31

政策原文》》

厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》政策解读

 

    医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。2016年我市出台了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法》(厦人社〔2016190号)(以下简称《暂行办法》),现因《暂行办法》有效期满,为进一步完善我市医保支付制度,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)精神,借鉴台湾、广州、中山、银川等地先进地市经验,结合我市实际,对《暂行办法》进行了修订完善,拟定了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》(以下简称新《办法》)。新《办法》主要修订内容如下:

一、扩大分值付费结算范畴。一是将精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病组成床日病种纳入分值付费结算;二是将高、低费用病例纳入分值付费结算:低费用病例按(该病例实际总医保费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用)×该病种标准分值计算分值,高费用病例按(该病例实际总医保费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院医保费用)×该病种标准分值×80%计算分值;三是将按病种付费病例纳入分值结算。

二、扩大住院总额预算口径。一是将风险调剂金、异地就医、零星报销住院费用以及分值付费病种费用全部纳入住院总额预算管理,年初测算并下达全市总控,实现了本市参保人员在本市、异地住院费用年初预算全覆盖;二是明确住院预算总额计算公式,引入医疗保健消费价格指数、公立医院医疗费用增幅控制指标测算当年度住院医保基金预算支出增长率,指标编制更加科学合理、公开透明。

三、扩充病种确定依据。将病种的确定由原来主要依据主诊断,调整为依据临床疾病诊断、手术与操作等合理细分确定,通过提高病种细分程度,减少同一病种包含了多种不同治疗方式却按同一标准进行补偿导致的分配不公。

四、丰富调整系数内延。确定调整系数时不再单纯依据机构等级,而是综合考虑机构级别、医疗收费价格、病种结构、病种权重、疾病难度系数、功能定位等多种因素,从而更精准反映各医疗机构之间的合理比价关系。

五、调整风险调剂金的使用范围及划拨比例。高费用病例纳入分值计算后,风险调剂金不再支付高费用病例费用,主要用于医保政策范围内的超支分担及因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况导致住院医疗费用增加超过分配总额时的调剂补偿,调剂金划拨比例调整至2%

六、健全激励及约束机制。进一步健全“结余留用、超支合理分担”的激励和风险分担机制,根据各定点医疗机构当年度住院医保费用实际发生额与分值付费医保费用控制额度的比例关系,分段确定结算金额:一是当年度住院医保费用实际发生额小于分值付费医保费用控制额度的90%时,以该机构当年度住院医保费用实际发生额的1.1倍结算;二是当年度住院医保费用实际发生额在分值付费医保费用控制额度的90%-100%(含上下限)时,按该机构当年度分值付费医保费用控制额度结算;三是当年度住院医保费用实际发生额大于分值付费医保费用控制额度时,对超额在100%-110%的部分,按60%分担比例由年度住院风险调剂金支付;年度住院风险调剂金不足时各机构的分担金额按比例折减;超过110%的部分,不予支付。

七、加强医疗机构住院质量管理。一是引入分值付费质量评价系数,主要由人次人头比增长率、疾病诊治编码准确率等指标综合权衡确定,应对分值付费制度容易引发的分解住院、诊断高套等问题;二是对于“诊断升级”、“高套分值”的具体病例,在按实际分值核定的基础上,将惩罚扣除分值由原“核定后分值的30%”调整为实际高套部分分值,对违规行为的处理更加精准公平。